美国签证报名表 - 江苏省工商联五金机电商会

美国签证报名表 发布时间：2013-08-28 00:00:00，阅读次数：729 [优化][原稿] 更多

美国报名表（DS-160新表格）

注意：1.请在空格内用正楷填写；内容一定要真实和完整, 这是能否给予签证的最重要的依据。

2.申请人的出境记录要完整填写，包括因私和因公出国，拿到签证未去的也需要写出。

3.特别是申请过美国签证的或被拒签者，请认真填写，确保表格信息的完整与正确。

4.所有涉及到日期的请精确到年月日，如不记得请注明。

1.姓名:

姓名拼音:

3.性别:

2.曾用名:

曾用名拼音:

4. 婚姻状况 □已婚 □单身（未婚） □丧偶 □离异
□分居

5. 出生日期：年月日

6.出生地点：省市

6.国籍（是否拥有过除本国籍之外的国籍）（）

7. 身份证号码：（
）

8.家庭住址(国家/省/市/县/街道/单元/室）（请填写常住地址，有暂住证的请填写暂住上的住址）

住址：（
）邮政编码:（
）

9.住宅电话： - 住宅传真： - 移动电话:（）

工作电话： - 工作传真： - Email:（）

10. 护照号码：（）

11. 护照本编号（若是中国护照无需填写此项）：（）

12. 护照签发国家/机关：

13．护照签发地：省市

14.护照签发日期：日月年护照有效期至：日月年

15. 您的护照是否曾遗失或者被盗？ □是 □否

若回答是，请填写遗失或被盗护照的护照号（若记不清请注明）：（）

16.访美目的： □B1.商务 □B2.旅游 □B1/B2.商务及旅游 □其他：（）

17.计划到美日期：年
月日计划在美停留多长时间：（）

在美停留期间地址：（
）（若由旅行社安排，由旅行社填写）

18.此行费用由谁负担 □自己

□公司/组织
请提供该公司/组织的名称：（）地址：（）

电话：（）与您的关系：（）

□其他人请提供该人的姓名:（）常住地址：（
）

电话：（）与您的关系：（
）

19．是否有人与您同行？□是 □否

若是：请提供同行人详细信息

1）姓名：

2）与您的关系：□父母 □配偶 □子女 □其他亲戚 □朋友 □商业伙伴 □其他

20.您此行是否作为一个团队或者组织的成员？□是 □否

如果回答是，请输入您参加的旅行团的名称：

（随团旅行的客人，该栏由旅行社填写）：

21.您是否去过美国？ □是 □否 (若去过多次美国，请填写最近5次赴美纪录。请精确到“日”，若记不清请注明）

具体时间：年月日停留天数：（）
年月日停留天数：（）

年月日停留天数：（）年月日停留天数：（）

年月日停留天数：（）

记不清请说明情况：

22.您是否持有或者曾经持有美国驾照？□是 □否

如果回答是，请提供驾照号码：

驾照所属的州名：

23.您是否曾获得过美国签证： □是 □否（年份请精确到“日”，若记不清请注明）

若回答是，请填写：何时：年月日何地： (请填写获得签证的城市及国家)

签证号码： (护照内美国签证页上的红色8位数，若知道)

哪种签证：□B1.商务
□B2.旅游 □B1/B2.商务及旅游 □其他：

您是否在美国领馆留过十指指纹：□ 是 □ 否

您的美国签证是否被注销或者撤销过：□是请说明情况：（） □否

24. 您是否曾经被拒签，被拒绝入境美国或者在入境时被撤销您的入境申请：□是 □否

若回答是，请您填写被拒签过的经历：何时:
年
月
日何地: (请填写城市)

哪种签证： □B1.商务 □B2.旅游
□B1/B2.商务及旅游 □其他：

25．美国联系方信息（若有详细信息，请填写英文；团组旅行由旅行社填写）：

1）联系人姓名： 2）联系人电话： 3）联系人Email：

4）联系人所属单位名称（若有）：

5）与您的关系：□亲属 □配偶 □朋友 □商业伙伴 □雇主 □学校军官 □其他

6）联系人在美详细地址：

26.父亲的姓名：（）-若已故只需提供姓名

出生年月日：年月日

是否在美国：□是 □否

27.母亲的姓名：（）-若已故只需提供姓名

出生年月日：年月日

是否在美国：□是 □否

28．配偶姓名：配偶出生日期：日月年配偶出生城市：市

备注：若离异或分居或过世请填写上任配偶的信息；若离异请提供您的结婚及离婚时间，

结婚时间：
日月年离婚时间：日月年

以上信息中配偶为您第几任配偶：

离婚是否为协议离婚？□是 □否

28.您在美国是否有直系或旁系亲属，除了父母（若有，请提供其姓名、与您的关系及在美身份）： □是 □否

姓名：与您的关系： □配偶 □未婚夫/妻 □子女 □兄弟姐妹

其在美身份：□美国合法永久居民（有绿卡）
□美国公民 □在美访问 □学习 □工作

29.目前就读学校或者就职单位信息（需同“在校证明”或“在职证明”，或者与名片内容相一致）：

学校名称或单位名称（请写正式全称）：（
）

若有固定英文翻译，也请填写：（
）

地址（包括国家、省、市、街道、邮编等）：（
）

若有固定英文翻译，也请一并写上：（
）

学校或单位电话： - 学校或单位传真： -

现任工作所属行业：□农业 □艺术或表演 □商业 □通信 □计算机科学 □厨艺及食品服务业

□教育 □工程 □政府 □家务 □法律 □医学及健康 □军事

□自然科学 □物理科学 □研究 □宗教 □学生 □退休 □无业 □其他

若选择无业或其他，请详细说明：（
）

现任工作职位：（
）

请简述您的工作职责（请务必填写，学生不需填）：（）

30.您的月薪情况（若能提供税单，请填写）：

31.除现任就职单位工作外，请提供过去五年内您的就业细节（若已退休，请提供退休前五年内的就业细节）：

单位名称：单位地址：

单位电话： - 当时职位：

主管姓名：雇佣的起止日期：年月日至年月日

请简述您的工作职责（请务必填写）：

单位名称：单位地址：

单位电话： - 当时职位：

主管姓名：雇佣的起止日期：年月日至年月日

请简述您的工作职责（请务必填写）：

32.您就读过和在读学校信息（小学不需要填写，另请注明就读的时间段——14岁以上-80岁一下必填项）：

日期		申请人就读学校名称及地址、电话（有英文请注明）请从最高学历填起		所学专业
从	到
		名称：
		地址：	电话： -
		名称：
		地址：	电话： -
		名称：
		地址：	电话： -

33.您在最近五年内的出国记录（“港澳台”不算，只需国家名称）：

34.您是否属于一个党派或者宗族：□是 □否

若回答是，请列出党派或宗族名称。（请如实填写）（）

35．请列出您所说语言的种类：

36.您是否参过军：□是 □否

若回答是，请列出服役的国家、军种、军衔、军事特长以及服役日期。（请如实填写）

37.社会安全及背景

注：提供以下安全和背景资料。对所有需要解释的问题提供完整，准确的信息。法律规定的不准进入美国的人群将有可能被拒签（提前获得豁免的除外）。以下的任何一条适用于您吗？肯定的回答并不一定意味着拒签，但如果您的答案是肯定的，您可能需要亲自向领事官员解释。

1. 您是否患有危害公共卫生的传染性疾病，例如肺结核？ □是 □否

2. 您是否有精神上或身体上的紊乱，并对自身或他人的安全或健康造成或可能造成威胁？ □是 □否

3. 您是否曾经滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾？ □是 □否

4. 您是否曾经因违法或犯罪行为被捕或被判罪，即使是后来获得了宽恕、赦免或其它类似的裁决？ □是 □否

5. 您是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律？□是 □否

6. 您是否计划来美国从事卖淫或非法性交易？在过去10年中，您是否从事卖淫或组织介绍卖淫的行为？

□是 □否

7. 您是否曾经参与或意图从意洗钱活动？
□是 □否

8. 在美国期间，您是否意图从事间谍活动、阴谋破坏、违反出口管制条例或其他任何非法活动？ □是 □否

9. 在美国期间，您是否意图从事恐怖活动？或您是否曾经从事过恐怖活动？ □是 □否

10. 您是否曾经或计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济支持？ □是 □否

11. 您是否曾经从事、指使、煽动、协助或以其他方式参与刑讯逼供或虐待他人？ □是 □否

12. 您是否曾经从事、指使、煽动、协助或以其他方式参与司法外杀戮、政治谋杀或者其他暴力行为？ □是 □否

13. 在担任政府官员期间，您是否曾经负责或直接执行特定的严重违反宗教自由的行动？ □是 □否

14. 您是否曾经参加移送聆讯或驱逐出境的听证会？ □是 □否

15. 您是否曾经试图以欺骗或故意造假及其他非法手段自己获取或帮助其他人获取美国签证或任何其他移民福利，或进入美国？
□是 □否

16. 在最近5年内，您是否曾经缺席过相关遣返或拒绝入境的听证会？
□是 □否

17. 您是否曾经非法逗留，逾期不归（超出移民官准许的逗留时间）或其他违反美国签证条款的行为？ □是 □否

18. 您是否经经拒绝把身为美国公民但身处美国国外的子女的监护权移交给美国法庭判定享有监护权的人？

□是 □否

19. 您是否曾经违反法律法规在美国进行投票？
□是 □否

20. 您是否曾经以逃税为目的而放弃美国公民身份？ □是 □否

21. 您是否曾经在1996年11月30日以后以学生身份（F类签证持有人）到美国的公立小学或公立中学就读而没有向学校补偿费用？
□是 □否