徐州设立“医保T指数”提升医保资金使用质效

“今年，我院四级手术有望完成5400例，与去年实际完成的4500例相比，大幅增长20%。”近日，徐州市医疗保障局正式设立“医保T指数”，徐州矿务集团总医院副院长孙良仁表示，医院随即组织学习最新改革方案，将在医保资金使用考核“指挥棒”激励下，加强优势科室建设，完成更多高难度手术。

连日来，徐州24家三级医院都围绕该市刚发布的医保新政，在医保专项考核指数、重点支持病种指数、急诊抢救指数等7个重点指数的考核上，结合各院优势提出具体措施。

徐州作为淮海经济区中心城市，医疗资源和水平都居域内城市首位，但徐州也是老工业基地转型发展的代表城市，医保资金支出压力较大。早在2020年，当地就开始实施DRG（疾病诊断相关分组）付费改革。4年来，全市病案合格率和医保基金结付率持续提升，去年整体病案入组率较往年提高0.27%。全市二三级医疗机构平均住院日较同期缩短0.68天,住院次均费下降1214.46元。参保群众在政策范围内报销比例、实际报销比例分别提升0.33、0.07个百分点，参保人员个人自费比例稳定在8%以内，实现医、保、患三方共赢。

党的二十届三中全会聚焦健全保障和改善民生制度体系，提出要“深化医保支付方式改革，完善大病保险和医疗救助制度，加强医保基金监管”“促进医疗、医保、医药协同发展和治理”。

如今，“医保政策”“医保支付”“医疗行为”间联系日益紧密，徐州医疗、医保、医药“三医”联动改革走向深水区。“我们突出医保支付方式改革，引导医保和医疗同向发力。”徐州市医疗保障局局长杨晶说，经过反复论证，当地实施了“医保T指数”，正向引导医疗机构高质量发展，做好医保改革“下半篇文章”。

“医保T指数”改革的着力点在于以重点指数考核激励医院精细管理、主动降低不合理医保支出。

“它加强了对医疗服务的激励和约束作用，促进‘三医’协同发展和治理。”徐州市医保中心主任杨义森说，医保专项考核指数可评判医院本年度真实服务质量，在综合医疗机构结付率不超过100%的前提下，医保部门可对前3名分别给予增加1%、0.5%、0.3%结付奖励，对专科医院排位第一的，增加0.5%结付奖励。

“‘指挥棒’很快就催生出医院主动治理不合理支出的内生动力。”孙良仁算了一笔账，去年该院医保统筹基金收入6亿多元，按照1%的比例获得奖励的话，能给医院带来600多万元的实际收入。而徐州头部综合性三甲医院每年医保统筹基金收入在20亿元左右，采取具体行动的内生动力更大。由于治疗病种的局限，县级医院80%以上的收入与医保相关，考核压力很快就会传递到基层医院。

徐州市某三甲医院在结算中发现，全院市区职工医保次均住院药品费用为3419元，住院药占比24.5%，在同级医院中处于低位，但还存在部分药品使用不合理的地方。该医院随即组织药学部、医务处、医保办等多部门，调取去年全院和各科室用药金额、数量等宏观数据，按照使用金额和用量分别进行排序和占比分析，列出使用金额排在全院前60位和各科室前20位的药品名称、金额和数量明细。经过数据分析，明确今后重点在中药注射剂、抗菌药物、注射用质子泵抑制剂、抗肿瘤药物等药品使用方面予以控制。

杨晶介绍，当地设置了重点支持病种指数和急诊抢救指数两项“支持指数”，通过评审确定得分前20名的病种为当年重点支持病种。

不久前，徐州市医保局组织开展了医保支付重点病种评审，会上共接收22家医疗机构提交的96个病种的申报推荐材料，其中急危抢救病种51个、支持淮海经济区医疗高地建设急需发展的低谷病种5个、具有引领作用的高峰病种40个，经评审后将纳入年度医保支付名单。

徐州还建立了两项“通报指数”，增强定点医疗机构间的日常竞争意识。设置基金支付指数，每月通报基金总体收支和上解下拨情况，让医保数据和医院数据双向公开透明，方便定点机构横向对比；按季度向社会公开最常见的20个基础病种在各家医院的次均费用、门诊次均费用、医保费用比例等8项数据，方便群众自行选择就医机构。

近日，徐州市医保局组织437家市本级定点医疗机构参加2023年度综合绩效评价，根据评价结果兑现预留的质量保证金。其中，扣减质量保证金定点医药机构176家，奖励质量保证金定点医药机构164家，涉及金额1102.96万元。被扣除质量保证金最多的医疗机构扣除金额309.83万元，受奖励最多的三级医疗机构获奖励金额301.02万元。

“一旦资金到位，我院就将在绩效、科研经费分配、人才引进上加大对优势学科的支持力度，并斥资1000万元引进具备世界先进水平的手术机器人，服务淮海经济区更多患者，‘抢滩’医疗新高地。”孙良仁信心满满地表示。