淮安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案解读

淮安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案解读 发布时间：2018-02-14 13:22:52，阅读次数：816 [优化][原稿] 更多

为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，推进全民医保体系建设，深化综合医改试点，促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益，淮安市政府印发了《淮安市关于整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》（淮政发〔2017〕33号，以下简称《方案》）。现就《方案》有关内容解读如下。

一、为什么要整合城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度？

近年来，随着经济社会快速发展，两项制度城乡分割的负面作用开始显现，存在着重复参保、重复投入、待遇不够等问题。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，2016年1月12日，国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），2016年12月30日，省政府下发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号），就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。

二、全面推进城乡居民医保制度整合的重大意义是什么？

整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。建立城乡居民医保制度，有利于推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

三、全面推进整合城乡居民医保制度的总体思路和基本原则是什么？

总体思路是从政策入手，先易后难、循序渐进，“统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务”。突出整合制度政策，实行“六统一”；突出理顺管理体制，整合经办机构，提供城乡一体化经办服务；突出提升服务效能，实现逐步过渡和平稳并轨，建立城乡统一的居民基本医疗保险制度。

基本原则：一是统筹规划、协调发展。二是立足基本、保障公平。三是积极稳妥、有序推进。四是创新机制、提升效能。

四、在整合城乡居民医保制度过程中如何实行“六统一”？

从政策入手整合城乡居民医保制度，重点是要整合其筹资和待遇保障政策。在研究比对原有两项制度差异并总结实践经验的基础上，提出了“六统一”的整合要求。

一要统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。

二要统一筹资政策。实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。全市统一确定筹资标准以及个人与政府分担比例。

三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。完善门诊统筹，主要保障城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊常见病、多发病和慢性病医药费、一般诊疗费和家庭医生签约服务费等费用支出，基金支付比例原则上不低于50%。妥善处理整合前后特殊保障政策的衔接，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

四要统一医保目录。2017年，城乡居民医保暂分别执行城镇居民医保和新农合药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围；从2018年起，执行全省统一的城乡居民医保药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施等基本医疗保险三个目录，明确支付范围。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。

五要统一定点管理。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，健全考评机制，实行动态准入退出。对社会办医采取一视同仁的政策。

六要统一基金管理。执行统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，强化内控管理、外部监督制度，推进付费总额控制，健全基金运行风险预警机制，合理控制基金结余，防范基金风险，提高使用效率。

五、如何突出理顺管理体制，为城乡居民提供一体化经办服务？

理顺管理体制，实现一体化经办服务，有利于解决不同部门管理不协调、难衔接等问题，有利于提高经办管理服务效率，增强基金的安全性和管理的规范性，避免重复建设、重复补贴，实现公共服务均等化，为参保人员提供高效便捷的经办服务。《方案》对理顺管理体制，提供城乡一体化医保经办服务提出了要求：

一是整合经办机构。整合现有城镇居民医保和新农合经办资源。充分利用现有经办资源，对经办机构、人员、信息系统等各类经办力量进行整合，规范经办服务流程，补足经办服务短板，提供城乡一体化经办服务。二是创新经办管理。通过完善管理运行机制、提升服务手段、改进管理办法，进一步提升管理效率和服务水平。同时，鼓励有条件的地区创新经办服务模式，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托商业保险机构等社会力量参与基本医保经办服务。

六、如何突出提升服务效能，不断提高基金效率和优化医保服务？

提升服务效能，对推进制度整合、实现整合目标有重要意义，有利于提高基金使用效率和优化医保服务，实现制度的平稳可持续发展。《方案》对此提出了四方面要求：一是实行市级统筹。城乡居民医保通过建立市级调剂金制度实行市级统筹，同步提升城乡居民大病保险统筹层次。加强基金的分级管理，调动各县区政府及经办管理机构基金管理的积极性和主动性。二是整合完善信息系统。为城乡居民医保制度运行和功能拓展提供支撑，推进信息交换与数据共享，强化信息安全与隐私保护。三是完善付费方式。系统推进总额控制下的按病种分值付费、按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，推动形成合理的医保支付标准，引导医疗机构规范服务，推进分级诊疗制度建设，引导建立合理有序的就医秩序。四是加强医疗服务监管。完善定点医疗机构协议管理，强化对医疗服务的监控。充分利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。

七、整合制度对城乡居民参保缴费和保障待遇等有什么影响？

通过整合城乡居民医保制度，实现制度政策“六统一”，整合经办管理资源，提升服务效能，城乡居民将获得更多实惠。一是制度更加公平。城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原则，充分考虑并逐步缩小城乡差距、县区差异，统一保障待遇、医保目录和就医管理，同时适度提高保障待遇，城乡间、县区间居民医保待遇更加均衡。三是服务更加规范。通过统一定点管理、整合医保基金、整合经办资源、提高统筹层次等措施，参保居民可以享受到城乡一体化的经办服务。同时，制度整合后，实行一体化的经办服务管理，消除了城乡制度分设、管理分割、资源分散等障碍，城乡居民医保关系转移接续更加方便。

八、如何确保整合制度工作平稳有序顺利推进？

整合城乡居民医保制度涉及人民群众切身利益，涉及面广、政策性强。为确保整合制度工作平稳有序顺利推进，《方案》提出了明确要求：一是加强组织领导。各县区要按照全面深化改革的战略布局要求，充分认识制度整合工作的重要意义，精心谋划，周密安排，抓好落实。各县区医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。二是明确工作任务。市本级和各县区要在2017年4月底前完成工作职能调整和经办机构整合，2017年8月底前完成城乡居民医保信息系统改造升级和社会保障卡发放工作，从2018年起实施统一的城乡居民医保制度。要在2017年底前出台具体实施办法。三是加强部门分工协作。各县区人力资源社会保障、机构编制、发展改革、财政、卫生计生、民政、公安、审计、物价等部门要按照职责，加强协调，完善相关政策措施，加强制度衔接，做好监管和跟踪评估，确保制度整合工作平稳推进。四是加强舆论宣传，及时准确解读政策，宣传各地经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导群众预期。